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Publicado: 07 Febrero 2007

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Una nueva Guía de Práctica Clínica orientará a los médicos y mejorará la comunicación, diagnóstico y tratamiento de las mujeres con infecciones urinarias bajas (cistitis)
Madrid, 6 de febrero del 2007 – La cistitis, infección urinaria más común en las mujeres y una de las principales causas de consulta al médico, será diagnosticada y tratada a partir de ahora con mayor precisión y unanimidad, gracias a la nueva Guía de Práctica Clínica presentada hoy en Madrid, que ha sido impulsada por la Sociedad  Española de Urología (AEU) y patrocinada por Laboratorios Zambon.

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Publicado: 28 Diciembre 2006

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Por lo que muestra consideramos muy interesante publicar este escrito que nos ha enviado el Dr.Eduardo Celades Blanco.

Eduardo Celades Blanco es residente de tercer año de medicina de familia, en el Hospital Doce de Octubre de Madrid. Ha estado en 2003 en Mozambique, como voluntario en el hospital de Changara, siendo este año el responsable del un proyecto de cooperación de asistencia sanitaria durante un mes en Bata, Guinea Ecuatorial desde donde escribe este e-mail.

 

La lepra es una enfermedad en extinción, ya erradicada de facto en los países desarrollados, y en franco retroceso en el resto del mundo.

Producida por un bacilo, similar al de la tuberculosis, afecta, a diferencia de ésta, a la piel y a los troncos nerviosos. Debuta con unas manchas hipopigmentadas, que en ocasiones pueden pasar desapercibidas. Posteriormente se irá afectando el sistema nervioso periférico, perdiéndose la sensibilidad en distintas partes del cuerpo, lo que produce indefectiblemente a lo largo de los años úlceras y accidentes que acaban en gangrena y amputación de los miembros. Enfermos malditos en la historia, olvidados en el presente, que sobreviven con taras y discapacidad al rechazo de su propia existencia, apartados forzosos de nuestras miradas para que no ensucien nuestro brillante y falso futuro.

Nos cuenta Bernabé, desde su silla de ruedas (un pié amputado, un sólo pulgar en cada mano, una mirada que rompe el alma) que lleva 34 años en la leprosería, desde 1970, “un año después de que Macías tomara el poder”. “Me atacó la enfermedad cuando trabajaba en el aeropuerto de Bata”, nos cuenta. No se trató a tiempo,y la enfermedad evolucionó y le acabó carcenando sus miembros y jodiendo su vida. Tenía, tiene, diez hijos, varios hermanos (uno en España); le visitan en ocasiones. De su mujer no habla. A nosotros nos mira, y sonríe.

El director no está por las tardes, así que el enfermero de guardia nos enseña el centro, guía para unos turistas de enfermedad y muerte. En el pabellón de ingresados apenas quedan 13 personas, 10 hombres (Francisco, Gabriel,.. ojalá me acordase de todos los nombres, para que no pierda su memoria) y sólo 3 mujeres, abuelas sin nietos que mecer, vejez apartada de un digno final. Nuestra presencia allí alivia su tarde y su calor, o eso quiero creer. Nada hacemos en nuestra corta visita. Cogemos alguna mano, nos regalan sonrisas, otra cicatriz más en mi corazón.

No están solos, sin embargo, los olvidados. La leprosería, edificios coloniales que resisten al presente, se mantiene gracias a las Hermanas de la Caridad (que acompañan, como en Calcuta, a aquellos que perdieron todo y ni siquiera les queda Dios) y a diversas ONG que parchean la injusticia de un gobierno sin conciencia, que malgasta el dinero del petróleo mientras ellas montan talleres ocupacionales, fabrican prótesis para los miembros perdidos, y construyen casas, adyacentes a la leprosería, donde los más afortunados rehacen, algo, su vida.

Este año se han detectado, hasta junio, 9 casos sólo en la provincia de Bata, la más poblada del país.En todo el año pasado se declararon 29 casos nuevos en toda Guinea Ecuatorial, condenas inesperadas a una vida sin esperanza. Poco a poco la batalla se va ganando, o quzás es que en esta guerra perdida de antemano los escenarios de muerte mudan, y nuevamente hemos llegado tarde a un hospital vacío. Las 32 leproserías, desbordadadas, que se repartían por todo el país se han ido cerrando. Hoy sólo en Micomiseng se encierran nuestros fantasmas. Salvamos una plaga, fallecemos todos los días ante pesadillas que no entendemos: SIDA, malaria, gripes de extraños nombres que despiertan nuestros miedos. Es tanto el trabajo, tan poco nuestro esfuerzo.

Hoy ya es demasiado tarde para Bernabé, que nos observa alejarnos en silencio, mirando el suelo. Otro día más como espectadores cabizbajos en este drama,el de la injusticia. Es demasiado tarde para Bernabé, quizás también para nosotros. Quizás.

Eduardo Celades Blanco

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Publicado: 28 Diciembre 2006

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INFORMACIÓN DIVULGATIVA

¿QUE SIGNIFICA LA PALABRA SIDA?

S -- Síndrome -- Porque cuando alguien se enferma de SIDA puede experimentar un amplio espectro de diferentes enfermedades e infecciones oportunistas.

I -- de Inmuno -- Porque afecta al sistema inmunológico del cuerpo, la parte del cuerpo que usualmente trabaja para combatir invasores tales como gérmenes y virus.

D -- Deficiencia -- Porque hace que el sistema inmunológico sea deficiente, es decir, que no funcione correctamente.

A -- Adquirida -- Porque es una afección que uno puede contraer. La enfermedad no se transmite genéticamente.

¿QUE SIGNIFICA VIH?

V -- Virus -- Porque este organismo, como todos los demás virus, es incapaz de reproducirse por sí solo. El VIH se reproduce solamente al invadir células humanas.

I -- de Inmunodeficiencia -- Porque el efecto de este virus es crear una deficiencia, un impedimento al funcionamiento apropiado del sistema inmunológico del cuerpo.

H -- Humana -- Porque el virus solo puede ser contraído por seres humanos.

El VIH es el virus que, en la opinión de la mayoría de los investigadores, causa el SIDA. Otros creen que el VIH puede causar el SIDA solo si se da en combinación de un "co-factor" (algún otro virus o condición aún no identificada).

Algunos científicos han presentado recientemente informes sobre casos en que las personas tienen una pronunciada inmunodeficiencia pero sin rastro de infección por VIH. Ciertos investigadores sospechan la existencia de un virus diferente. Otros creen que tales inmunodeficiencias proceden de otras causas. Es preciso hacer más investigaciones para aclarar esos casos.

Sin embargo, debido al hecho de que la gran mayoría de los investigadores creen que el VIH es la única causa del SIDA, o al menos la causa fundamental, nos referimos a menudo al VIH como al "virus del SIDA".

La definición del SIDA ha cambiado varias veces desde que comenzó la epidemia. Los cambios han sucedido conforme se tiene más información sobre la enfermedad y es posible incluir a más personas que desarrollan síntomas o inmunodeficiencia. La definición se aplica a cualquier persona que:

• Sea VIH positiva, Y ADEMÁS

• Tenga un conteo de células T de 200 o menos, O BIEN una o más de las enfermedades oportunistas.

¿CUALES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS IMPORTANTES?

Hay varias etapas, el curso y progreso de la enfermedad, depende de la edad, sexo y modo de infección.

Después de estar en contacto, inicialmente hay fatiga y fiebre de duración variable, puede haber una temporada en la que no hay síntomas, pero luego viene seguida de inflamación de ganglios, diarrea y pérdida de peso.

¿CÓMO SE TRANSMITE?

• La vía más común es por contacto SEXUAL (oral, anal, vaginal) con personas infectadas con VIH. El semen, las secreciones cervicales, vaginales y las ulceras genitales favorecen la transmisión.

• También se trasmite por medio de sangre contaminada con el VIH en las transfusiones o al donar órganos de personas infectadas.

• Durante el embarazo, al nacer el bebé, o después del nacimiento.

• Por compartir y utilizar material no esterilizado para perforación de orejas, agujas para tatuajes, jeringas, material quirúrgico o dental, etc.

¿CÓMO NO SE TRANSMITE?

• No se transmite por saludarse dándose la mano o un beso.

• Los cubiertos, platos, tazas, teléfonos, no son medios de transmisión.

• No se transmite por compartir baños, piscinas o transporte público.

• Los insectos no trasmiten el virus (VIH)

¿CÓMO SE EVITA O PREVIENE?

• Utilizando material desechable como jeringas y agujas de un solo uso.

• Evitando las relaciones sexuales sin protección, con desconocidos o personas que ejercen la prostitución.

• Usando preservativos como medida sanitaria.

• Si se necesita recibir una transfusión de sangre o sus derivados exigir que la detección de anticuerpos contra VIH sea negativo.

¿DÓNDE PUEDEN REALIZARSE LOS ANÁLISIS?

Los análisis se pueden efectuar en un laboratorio fiable y experimentado que realice las siguientes pruebas.

Ensayo inmunoabsorbente de enlace enzimático.

WESTERN BLOT - Prueba confirmatoria permanente. Estos estudios buscan y detectan la presencia del virus en la sangre. (Ver más abajo “Diagnóstico Virológico”)

INFORMACIÓN CIENTÍFICA

SIDA-VIH

El VIH pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae.El VIH es relativamente termo sensible. Se inactiva cuando es expuesto a 56 ºC durante 30 minutos. Los mejores desinfectantes son el cloruro de benzalconio, hipoclorito de sodio al 0.1 %, etanol al 70%, glutaraldehído al 2% y los detergentes no iónicos.Se trata de un retrovirus con varias cubiertas externas proteicas capaces de cambiar en forma constante. Este retrovirus puede alojarse en un segmento del cromosoma y permanecer latente durante muchas generaciones celulares. El VIH requiere una enzima, la transcriptasa reversa, para multiplicarse. La variabilidad química de este virus ha complicado la investigación tanto para su tratamiento como para el desarrollo de una vacuna efectiva. El estado de portación: es imprevisible, puede ser de 7 a 9 años, o más.

DIAGNOSTICO VIROLOGICO

Se basa en:

1. Detección de anticuerpos específicos contra el VIH

2. Detección del antígeno circulante o de ácidos nucleicos del VIH

3. Aislamiento del virus.

Para efectuar el diagnóstico serológico, cada muestra debe procesarse por 2 técnicas de screening y confirmada mediante IFI (inmunofluorescencia indirecta) y/o Western blot. Según el protocolo de diagnóstico serológico de la OPS/OMS, toda muestra positiva para una prueba de tamizaje realizada en un banco de sangre o en un laboratorio periférico, debe ser remitida a un laboratorio de referencia. Las técnicas de la PCR y del cultivo viral están reservadas para laboratorios de investigación y de alta complejidad.

LAS PERSONAS CON SIDA, GENERALMENTE, PADECEN UNA O MÁS DE ESTAS ENFERMEDADES:

SARCOMA DE KAPOSI, (SK) Es la neoplasia o tumor más frecuente en pacientes con SIDA. Clínicamente se caracteriza por la aparición de manchas, placas o nódulos violáceos de diferentes tamaños generalmente cutáneos, aunque existen formas de presentación ganglionar sin lesiones de la piel o como lesiones de las mucosas de boca e intestino.

Las manchas del sarcoma de Kaposi se encuentran típicamente en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y parte alta del tórax, aunque pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. También es frecuente la afectación de la de la boca, sobre todo del paladar.

La presencia de edema o ulceración, afectación extensa de mucosa oral y la afectación visceral distinta de la ganglionar son considerados como factores negativos del pronóstico.

La afectación visceral es frecuente; en la mitad de los pacientes con lesiones de la piel se detecta afectación visceral, sobre todo a nivel intestinal, aunque también se puede producir afectación de hígado, pulmón, ganglios linfáticos, cerebro y corazón.

En general, si el SK sólo afecta a la piel, la enfermedad no puede ser causante de muerte. Si el SK se disemina, sin embargo, los tumores pueden ser suficientemente grandes como para causar problemas serios: La afectación de la mucosa oral puede causar problemas para la ingesta de alimentos; en el estómago o los intestinos puede ser fatal, causando hemorragias internas y bloqueos de los órganos afectados; la afectación pulmonar suele ser rápidamente fatal, simulando una neumonía por P. carinii; si el SK afecta a los ganglios linfáticos, puede causar una hinchazón severa de las extremidades, la cara o del escroto.

LINFOMAS

Por lo general, los pacientes inmunodeprimidos presentan con mayor frecuencia linfomas no hodgkinianos (LNH) y los pacientes VIH+ no escapan a este hecho. Los LNH pueden presentarse de muy diversas formas. En general deberían sospecharse cuando existen adenopatías de crecimiento rápido, masas tumorales de cualquier localización, hemorragias gastrointestinales, trastornos de la conducta con o sin focalidad neurológica. Además debe tenerse en cuenta que puede aparecer junto con diferentes infecciones u otras neoplasias y que por lo tanto sus manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas.

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

El VIH puede llegar al sistema nervioso central (SNC) ya en las fases iniciales de la enfermedad y por lo tanto puede dar lugar a diferentes cuadros clínicos en cualquier momento evolutivo de la infección VIH-SIDA.

El principal trastorno neurológico que produce el VIH es una encefalitis subaguda con curso lentamente progresivo hacia la demencia; diversas técnicas pueden demostrar anormalidades de la sustancia blanca y atrofia cerebral.

Otros trastornos neurológicos provocados por la infección por el VIH consisten en cuadros de mielopatías progresivas. La afectación del SNC se produce muchas veces como consecuencia de infecciones oportunistas, con lesiones neurológicas focales y cuadros meníngeos, y de linfomas

Junto con el sistema linfático, el SNC es considerado un 'órgano diana' del VIH y presenta lesiones morfológicas que sólo se pueden explicar por la acción directa del virus.

TUBERCULOSIS

La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa que en la actualidad se transmite, básicamente por vía respiratoria, de persona a persona, a través de pequeñas gotitas infecciosas procedentes de enfermos con TB pulmonar activa y que se forman de las secreciones respiratorias cuando se tose, se estornuda o se habla.

El riesgo de transmisión de la TB depende de la capacidad infectiva del paciente que elimina los bacilos al ambiente (cantidad de bacilos) y del tiempo que dura la exposición a los bacilos en el ambiente que los contiene.

Diferentes estudios han demostrado que el riesgo de sufrir TB en más alto en pacientes infectados por el VIH que en la población general.

Manifestaciones clínicas de la tuberculosis

La TB tiende a presentarse pronto en el curso de la evolución de la infección por el VIH.

Las manifestaciones clínicas son variables con relación al grado de inmunosupresión:

En estadios precoces puede presentar un patrón clínico y radiológico que no es diferente del que presentan los pacientes no infectados por el VIH.

En pacientes con enfermedad avanzada y profunda alteración inmune existe una mayor tendencia a las formas pulmonares difusas y a la diseminación extrapulmonar (50-75%).

En general los síntomas son poco o nada específicos por lo que es fundamental para su diagnóstico tener un alto índice de sospecha.

En general el diagnóstico de TB se debe tener en cuenta en los pacientes VIH positivos que:

• Presentan fiebre y síntomas respiratorios de más de una semana de evolución.

• Presentan fiebre y adenopatías periféricas.

• Presentan fiebre y síndrome meníngeo.

• Presentan fiebre de origen desconocido.

Sintomatología

La TB pulmonar a su inicio no suele causar ningún síntoma y su descubrimiento puede deberse al azar en un examen radiológico rutinario.

Cuando la población bacilar ha aumentado empiezan a aparecer síntomas constitucionales inespecíficos como pueden ser perdida de apetito (anorexia), fatiga, ligera pérdida de peso, sensación de escalofríos, fiebre remitente por la tarde que al descender produce sudoración. Estos síntomas se suelen tolerar bien e incluso pueden pasar desapercibidos.

Suele existir tos, más o menos intensa, y expectoración; ésta suele ser mucopurulenta y cuando contiene sangre (hemoptisis) suele indicar una enfermedad avanzada.

Si la infección origina inflamación de la pleura parietal existirá dolor torácico.

Cuando existe diseminación y afectación de otros órganos aparecen síntomas y signos relacionados con las zonas que se han afectado.

GASTROENTEROCOLITIS

La diarrea puede definirse como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo. Se considera que una diarrea es crónica cuando persiste durante más de tres semanas. Afecta a todas las edades y razas étnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los países en vías de desarrollo la diarrea de origen infeccioso es una de las principales causas de mortalidad infantil.

Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes que desarrollan SIDA son frecuentes. Entre el 30 y el 70%, e incluso más según la zona geográfica, pueden desarrollar diarrea crónica que suele acompañarse de pérdida de peso y dolor abdominal. En muchos de los casos se identifica el agente causal (bacterias, parásitos, virus u hongos), aunque la causa no siempre tiene por que ser infecciosa.

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

La neuropatía periférica es una enfermedad de los nervios periféricos, es decir los que se encuentran fuera del sistema nervioso central. Cerca de un 30-40% de los pacientes con SIDA desarrollan una neuropatía periférica. En ella pueden afectarse los axones o terminaciones nerviosas que mandan sensaciones al cerebro o las vainas de mielina que recubren a los nervios. Esto condiciona una alteración de las transmisiones dolorosas hacia el cerebro. Por lo general se manifiesta como sensaciones extrañas en los dedos, en los pies y las piernas. El dolor puede ser intenso.

Puede responder a las propias lesiones ocasionadas por el VIH u otros virus que ocasionan infecciones oportunistas; pero otras veces se produce como consecuencia de los medicamentos que se toman para combatir al VIH o las infecciones asociadas.

Por lo general no es necesaria ninguna prueba especial para llegar al diagnóstico de neuropatía; pero pueden ser necesarias pruebas electrofisiológicas para conocer el alcance de las lesiones.

DOLOR

El dolor es un síntoma y una complicación frecuente en los pacientes con SIDA. En las últimas fases de la enfermedad lo tienen más del 95 % de los pacientes. La mayoría de las veces puede obedecer a causas concretas, pero otras veces no es posible atribuirle una etiología. Puede manifestarse en diversos sistemas: dolor digestivo, dolor muscular, dolor articular, dolor neurológico. Las más de las veces condiciona la calidad de vida del paciente con SIDA pudiendo llegar a ser invalidarte y la mayoría de los autores lo considera 'asimilable' al dolor que padecen los enfermos con cáncer. Su tratamiento puede verse condicionado por el propio estado del paciente que le puede dificultar el empleo de las vías de administración, por el empleo de otros tratamientos o por las propias condiciones médicas concurrentes.

El dolor puede ser un síntoma predominante en las enfermedades reumatológicas asociadas con la infección VIH, como artritis sépticas, artritis de la psoriasis, el síndrome de Reiter, polimiositis, miopatias, dermatomiositis, etc. El dolor gastrointestinal es frecuente en los procesos diarreicos, en el aftas bucal o la candidiasis esofágica, en las proctitis por virus, etc.

Psicológicamente el dolor suele ser causa de depresión, pensamientos negativos, ansiedad y desesperación.

ALTERACIONES ENDOCRINAS

Dentro de la alteración multisistémica que ocasiona la infección por el VIH el sistema endocrino no constituye una excepción y su alteración puede deberse a diferentes mecanismos:

• Las alteraciones que causa específicamente el HIV;

• Alteración funcional por infecciones oportunistas:

• Destrucción por necrosis, hemorragia o infiltración neoplásica;

• Efectos de los medicamentos utilizados u otras moléculas activas.

Pueden afectarse cualquiera de los órganos del sistema endocrino; sin embargo las principales alteraciones se pueden presentar en tiroides, hipotálamo-hipófisis y gónadas.

PNEUMOCYSTIS CARINII, una forma rara de neumonía.

La taxonomía del Pneumocystis carinii (PC) es incierta; para algunos es un protozoo y para otros es un hongo.

Descrito a principios de este siglo no se valoró su importancia hasta finales de la Segunda Guerra Mundial cuando se le consideró el agente de la neumonía intersticial de células plasmáticas en los lactantes; posteriormente ha sido causa importante de neumonía en pacientes con neoplasias hematológicas, que tenían un déficit importante en su sistema inmunitario, pero la disponibilidad de fármacos efectivos para su profilaxis hizo que no se le prestara demasiada atención hasta el inicio de la década de los 80 con la aparición de la epidemia del SIDA.

HEPATÍTIS VÍRICAS

En los pacientes con infección VIH/SIDA, sobre todo en los usuarios de drogas por vía parenteral, se observan con frecuencia alteraciones de los marcadores serológicos de los virus de las hepatitis infecciosas, sobre todo infecciones crónicas por los virus B, C y D de las hepatitis. La mayoría de los pacientes de este grupo de riesgo (en algunas series hasta más del 85%) presentan marcadores indicativos de infección pasada o actual por los virus señalados.

Otras muchas infecciones oportunistas pueden ocasionar alteración orgánica o funcional del hígado. Se han descrito granulomas por mycobacterias, hongos e infecciones por virus del grupo de los herpesvirus y bacterias. También se ha descrito afectación hepática por P. carinii.

La afectación del hígado también puede deberse a la recepción de medicamentos hepatotóxicos y con menor frecuencia a linfomas o sarcoma de Kaposi. Se piensa que el propio VIH puede ocasionar alteraciones en el hígado.

ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS EN LAS INFECCIONES

El estado de inmunosupresión progresiva que aparece en los pacientes seropositivos conduce con el tiempo a la presentación de muy diferentes enfermedades infecciosas que tiene como responsables a un importante número de microorganismos.

INFECCIONES BACTERIANAS

Las principales manifestaciones mucocutáneas de las infecciones bacterianas en los pacientes VIH + son foliculitis y angiomatosis bacilar. En estados avanzados de inmunosupresión diferentes gérmenes gramnegativos pueden estar asociados a lesiones de la piel.

Staphylococcus aureus es la bacteria que causa más frecuentemente infecciones bacterianas de la piel probablemente porque un alto porcentaje de los pacientes seropositivos son portadores nasales del microorganismo.

La angiomatosis bacilar es rara en pacientes que no son seropositivos. Se trata de una infección bacteriana subaguda o crónica que se suele producir en pacientes con menos de 50 CD4/mm3.

En fases de severa inmunosupresión se han descrito casos de ulceraciones crónicas colonizadas por bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa; en la sepsis por este microorganismo se han descrito, entre otros, la presencia de nódulos subcutáneos, celulitis y lesiones que remedan el ectima gangrenoso.

Otras infecciones bacterianas como la sífilis, primaria y secundaria, pueden ocasionar lesiones que no difieren de las presentadas en pacientes seronegativos pero algunas veces el diagnóstico no resulta fácil y se debe recurrir a la biopsia de la lesión.

INFECIONES VÍRICAS

Las principales manifestaciones cutáneas en el curso de las infecciones por virus se producen fundamentalmente en las ocasionadas por el herpes simple, varicela-zoster, poxvirus y papilomavirus

INFECCIONES POR HONGOS Y LEVADURAS

Las infecciones de las mucosas por especies de Candida incluyen el muguet, esofagitis y vaginitis entre las principales; pero también tienen entidad propia la afectación de la mucosa del tubo digestivo no esofágica, balanitis, candidiasis cutánea, foliculitis, intertrigo, onicomicosis, candidiasis perianal, etc.

SÍNDROME DE DESGASTE

De acuerdo con la definición de 1.987 utilizada por el CDC, el síndrome de desgaste asociado a la infección por VIH se caracteriza por:

1.- Una pérdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10% respecto al peso normal de referencia, y

2.- Diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un período superior a 30 días, y

3.- La ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas

En la práctica cualquier pérdida de peso progresiva e involuntaria de esta magnitud se considera un síndrome de desgaste y traduce el desarrollo de un importante déficit nutricional que conlleva un importante deterioro físico y psicológico.

La mayoría de las personas con SIDA o infección por VIH avanzada experimentan, en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea.

TRATAMIENTO DEL SIDA

En los últimos años ha habido importantes avances en el tratamiento de la infección por VIH. Ello se relaciona con el mejor conocimiento de la patógena de esta infección, la posibilidad de medir la carga viral (CV) plasmática, la aparición de nuevas drogas y la mayor experiencia adquirida con la terapia combinada.

Son varias las drogas actualmente disponibles que inhiben la actividad del VIH actuando en puntos diferentes del ciclo de replicación viral, por lo que su uso combinado puede tener efecto aditivo o sinérgico.

Con la supresión de la replicación viral es posible mantener o recuperar la función inmune y prevenir la emergencia de variantes resistentes a las drogas.

Los nuevos planes terapéuticos logran retardar la evolución de la enfermedad y aumentar la esperanza de vida, aunque aun no hay evidencias clínicas de curación.

El momento óptimo para su inicio, la combinación más eficaz, la oportunidad del cambio y cuáles usar cuando se decide el mismo son variables en cada situación, por lo que los tratamientos deben ser personalizados.

En base a observaciones clínicas, un grupo de expertos seleccionados por la Sociedad Internacional de SIDA ha marcado recomendaciones respecto a los planes terapéuticos a seguir. Estos están en permanente actualización y deben ser adaptados a cada realidad nacional e individualizados en relación a la situación y características de cada paciente.

La finalidad del tratamiento es de retrasar la aparición de síntomas y alargar la vida.

Las investigaciones clínicas muestran que los mejores beneficios se logran con aquellos planes terapéuticos que conducen a un mayor y más sostenido descenso de la carga viral.

Mientras el tratamiento se realizó en base al uso de drogas en monoterapia, solo se obtuvo una mejoría en la calidad de vida. Con los actuales planes agresivos de tratamiento antirretroviral o terapia antirretroviral de alta actividad (HAART) es posible disminuir la viremia por debajo de los límites de detección durante un tiempo prolongado.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Aunque no hay unanimidad de criterios entre los distintos investigadores que permita dar contestación a muchas interrogantes, se han acordado principios que resultan útiles para guiar un tratamiento racional:

1) Medir periódicamente la CV plasmática y los niveles de linfocitos CD4 para determinar el riesgo de progresión de la infección y el momento oportuno en que debe aconsejarse el inicio o la modificación de los regímenes terapéuticos.

2) Individualizar las decisiones terapéuticas a las características de cada paciente y a otros medicamentos que tenga que tomar por enfermedades

3) Seleccionar drogas potentes y buscar combinaciones capaces de suprimir la carga viral por debajo de los niveles de detección en plasma (o en forma significativa si aquello no es posible), por el tiempo más prolongado que se pueda. Lo que se intenta es convertir al paciente en un "progresor lento".

4) La selección del plan terapéutico inicial debe hacerse pensando cuales serán los planes de cambio, de modo que cuando éste sea necesario realizarlo, no encontrarse desprovisto de nuevas opciones.

5) En enfermos ya tratados hay que considerar las drogas que fueron administradas previamente, para no indicar aquellas que tienen resistencia cruzada.

6) Para que el plan resulte eficaz cada droga debe ser tomada en la dosis óptima y en el horario indicado, no admitiéndose su discontinuidad. Por eso la decisión terapéutica debe resultar de un prolongado diálogo entre paciente y médico, quien tiene que dar una completa información acerca de beneficios y efectos adversos de las drogas. El tratamiento se indica después que el paciente hubo demostrado su convicción de realizarlo y comprometido su decisión de proseguirlo en forma regular por largo tiempo.

6) La mujer embarazada debiera recibir igual tratamiento que las otras personas infectadas por el VIH. Como algunas de las drogas pueden tener efectos tóxicos para el feto, la información a la embarazada debe ser lo suficientemente completa para que la decisión resulte de una responsabilidad compartida con su pareja y el equipo de salud.

DE PROGRESIÓN DE LA INFECCION VIH

Desde el punto de vista práctico es necesario conocer cuáles son los marcadores de progresión de la enfermedad, pues la monitorización de los mismos sirve para decidir el momento en que debe aconsejarse el inicio del tratamiento y evaluar la eficacia del mismo.

Estos son:

1) Clínicos: presencia de síntomas relacionados con la infección por el VIH.

2) Inmunológicos: niveles de linfocitos CD4, su porcentaje y velocidad de descenso.

3) Virológico: nivel de CV plasmática.

Se refiere al número de copias de ARN-VIH medidas por técnicas de PCR. La velocidad de replicación viral es el elemento determinante del deterioro inmune.

¿CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO?

Aunque no hay datos suficientes para establecer reglas, las opiniones son unánimes en cuanto a que el tratamiento debe iniciarse antes que el deterioro inmune sea irreversible, es decir antes de la etapa SIDA. Independientemente de los valores de CV plasmática, los pacientes que tienen bajos niveles de linfocitos CD4 están en riesgo de padecer infecciones oportunistas. Por eso un inicio tardío de los antirretrovirales, aunque logre bajar la carga viral, puede resultar poco eficaz, ya que a partir de un determinado grado de deterioro no es posible obtener la recuperación (cuantitativa y/o cualitativa) del sistema inmunológico.

Se prefiere basar la decisión de iniciar el tratamiento en el riesgo de progresión (medido con los parámetros clínicos y biológicos mencionados) y en el compromiso del enfermo para recibir un tratamiento a largo plazo. Cada decisión terapéutica será individualizada y adaptada a cada caso, siendo importante seleccionar un plan que por su forma de administración y tolerancia asegure la no interrupción del tratamiento. Las interrupciones, la toma irregular de las drogas o en dosis por debajo de las aconsejadas conducen a la selección de cepas resistentes con el consiguiente fracaso terapéutico. Además esta persona transmitirá virus resistentes lo que limita el arsenal terapéutico a emplear en sus contactos.

En consecuencia la decisión del médico de aconsejar el tratamiento antiviral surge del balance entre factores a favor y en contra del mismo:

Argumentos a favor de un tratamiento precoz:

1) reducir la CV con lo que mejora el pronóstico,

2) limitar el daño del sistema inmune,

3) disminuir el riesgo de selección de cepas resistentes

4) mejorar la tolerancia y eficacia (peor tolerancia en enfermedad avanzada) cuando la población es más homogénea y el sistema inmune relativamente intacto

5) reducir las complicaciones relacionadas con el VIH y la necesidad de internaciones nosocomiales

6) retardar la progresión a enfermedad y aumentar las chances de beneficios con agentes que puedan desarrollarse en el futuro.

Argumentos en contra:

1) Efectos colaterales de las drogas y consecuencia a largo tiempo no conocidas

2) Tratamiento y monitorización complicados

3) Fallos por falta de adherencia y emergencia de resistencias lo que limita futuras opciones terapéuticas

Sin embargo, no todas las personas se benefician de estos tratamientos. El régimen es complejo, requiriendo incluso 30 a 40 pastillas diarias tomadas a horas precisas, con un horario estricto de comidas. Para algunas personas, los efectos secundarios ocasionados por el tratamiento son demasiados severos. Para más del 90% de las personas en el mundo el precio del tratamiento es inaccesible.